Blanketter

Här nedan finner du olika typer av blanketter för och komma i kontakt med oss. Alla våra blanketter är nu ifyllbara på skärmen och i pdf format.

Skriv in alla uppgifter som krävs och klicka sedan på skriv ut formulär -knappen. Skicka sedan in blanketten till oss via post.

För verksamheter som använder Cosmic PAS tar Hjälpmedelsservice emot e-remisser (undantag peruk). Använd remissmall utifrån det hjälpmedel som efterfrågas. Remissen skall inte riktas till specifik remissmottagare.

Remisser skickas i Cosmic, (undantag peruker)
Remissblanketten används endast för de enheter som inte jobbar i Cosmic

Eldrivna rullstolar

Remiss till eldriven rullstol 
Remiss till eldriven rullstol med ståfunktion
Remiss till eldriven rullstol med vårdarstyrning

Kognitiva hjälpmedel

Remissblankett - Används för remiss till handdator/programvara
Remissblankett - Används för remiss/konsultationsförfrågan stöd angående smartphones, surfplattor och appar

Kommunikation och omgivningskontroll

Remissblankett - Används för vårdbegäran till kommunikationshjälpmedel
Remissblankett - Används för vårdbegäran till omgivningskontroll
Remissblankett - Används för remiss/konsultationsförfrågan stöd angående smartphones, surfplattor och appar

Peruker

Information peruker - Används som information om hur det går till att få peruk. A4-format, en sida.
Information peruker folder - Används som information om hur det går till att få peruk. Samma information som i ovanstående dokument. A5-format, 2 sidor.
Remissblankett - Används för remiss till kosmetisk protes (peruk)

webSesam

Ansökan om webSesamlicens_Villkor och instruktioner.pdf

Blankett Ansökan om webSesam licens.doc - Använd  vid all förändring (t.ex. tjänstledighet, namnbyte, byte av arbetsplats) och anmäl alltid när anställning upphör.

Beställningsblanketter

Beställningsblankett för beställning av hjälpmedel från Hjälpmedelsservice - Används av våra kunder.

Beställningsblankett - Används vid beställning av rullstolshandske.

Övriga blanketter

Blankett för retur / reklamation / påpekande - Denna blanketten går att mejla till oss. Används av våra kunder vid reklamation eller retur av hjälpmedel. Gäller vid påpekande av fel på produkt, leverans el. dyl.
OBS! Ta alltid kontakt (via telefon eller mail) med Kristina (kristina.soderback@liv.se) 054-617161 eller Åsa (asa.lundmark@liv.se) 054-617147 i uppstart av ärende. Gäller det returer /reklamationer/ påpekanden på kognitiva hjälpmedel ta alltid kontakt med Birgitta (birgitta.bjerre@liv.se )054-617160.